一针见水!腰椎穿刺最全解析

发布时间:2018-05-16 16:05

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中枢系统感染在儿科并不少见,其诊断往往离不开腰椎穿刺术,但由于患儿对医护人员及“打针”的恐惧,往往不能配合操作,反而做出逃避和抵抗,导致穿刺失败,在我看来,做好一个儿科的腰椎穿刺是多么不容易的事,直到有一天,看到我们唐师姐操作时,简直就是一门艺术。今天跟大家聊聊儿科腰椎穿刺那些事,才疏学浅,还望各位老师指正!


术前准备及镇静


对于年长儿,我们可以试图与其沟通,通过鼓励的话语尽量争取其配合,多可不需行术前镇静,其余绝大多数患儿需行术前准备或镇静。


睡眠剥夺,是指因环境影响使人丧失正常所需睡眠量的状态,当去除该外界影响后,又可进入睡眠状态,短期的睡眠剥夺对人无明显影响[1]。睡眠剥夺后再予以水合氯醛口服,其入睡时间更快、镇静效果更佳[2]。临床实际操作中,可结合患儿平时睡眠习惯,夜间推迟入睡1-2小时,而次日早提前1-2小时叫醒患儿,并避免患儿再次入睡,可于术前半小时至1小时予以口服10%水合氯醛0. 5 ml/kg或静脉注射地西泮 0.1-0.3 mg/kg或肌注咪达唑仑0.05 mg/kg予以镇静后行腰椎穿刺术,可减少镇静药物的使用及提高穿刺术成功率[3][4]


除上述传统的镇静方法外,有报道短暂吸入七氟烷进行腰椎穿刺术前镇静,可提高一次性穿刺成功率和总穿刺成功率,但需麻醉科医师参与等因素限制,不如传统方法更容易让儿科医师接受[5]


体位固定


固定良好也是穿刺成功的重要因素,好的固定可以使椎间隙增宽,减少损伤及提高穿刺成功率。传统的体位是患者自行颈部屈曲,双下肢屈曲双手抱膝,当然,一般患儿配合不了,所以需行体位固定。



图1:教科书中经典体位图


五花八门的固定方法(名字自己起的,各位不要介意):


1、徒手固定法:助手与患儿面对面,一侧上肢绕过患儿颈部,另一侧上肢绕过患儿腘窝,固定患儿,如上图所示,但该助手需要较好体力与臂力,否则,你懂的。


2、床单8字固定法:使用床单,以倒8字顺序绕过患儿颈部及腘窝,两布端交汇于胸前,卷麻花样稍拧紧即可固定患儿。


3、约束带O字固定法:助手面向患儿,将约束带(长80~100 cm、宽 10~15 cm)从患儿双窝至颈部绕一周后打一活结,再用双手固定患儿的双腿及肩背部[6]


4、束缚衣固定法:束缚衣前片开襟,穿上后以布条为系带系紧,后片从第1腰椎至骶尾部为椭圆形穿刺孔,将衣袖从患儿下肢绕过腘窝交叉、打结,使小儿侧卧,双腿屈曲于胸前[7]


5、背带裤固定法:由背带裤、联腿带和肩背带三部分组成,帮助患儿穿上背带裤,侧卧位,依次将肩背带、联腿带固定后即可[8]


局部麻醉与穿刺针选择


麻醉以利多卡因局部浸润麻醉为主,起效快,副作用小。


至于穿刺针的选择,大多数患儿的进针深度一般为1.5 cm左右,而常规穿刺包中的腰穿针,针尖为斜切式,由不锈钢针管和针芯组成,针管有80~120 mm长,尾部带有金属接口,针体较长,单手操作多有不便,容易移位且穿过硬脑膜时落空感不明显,穿刺过深,造成椎管内血管损伤,引起脑脊液混血,影响结果判读等不便。而唾手可得的6号或7号一次性无菌注射针头,金属部分约2.5cm长,理论上满足穿刺需求(小胖墩除外),针长短合适,便于固定,术者较易掌握穿刺的深度,一次性穿刺成功率高,可免去表面麻醉(不知同道可否有这样的体验,患儿术前准备不错,睡的深沉,结果一表面麻醉,就倍有精神),不但减轻了患儿的痛苦,缩短了穿刺时间,且提高了一次性穿刺的成功率,是腰穿不错的选择[9,10,11]


穿刺后交代患儿家属的事


穿刺后需跟家属交代术后事宜,即是否需要卧床、能否枕枕头、翻身等,国内有些学者认为[12,13]对非颅内低压的患者来说,术后采取低枕似乎不会增加头疼的发生率,反而垫枕增加患者的舒适度,而高颅压患者术后予垫枕,还可以间接减少脑疝的发生率,对病情恢复有利。而要限制患儿6小时不翻身时几乎不可能的事,适时改为侧卧位也是可以的[14],且不必硬性规定一定是6小时,对于婴幼儿来说,不能配合且需要父母怀抱安慰,那么,术后即使只卧床30-60min也是可以的[15,16,17]


国外也有类似的看法,循证医学数据库 Cochrane Library曾总结了24个研究[18],发现体位、卧床休息及时间均不能有效的预防腰椎穿刺后头痛的发生。王海强及张军老师[19]对此也检索过MeSH数据库,发现Arevalo-Rodriguez I等发表在循证医学顶级杂志 Cochrane Database Syst Rev上的最新循证文献回顾,表明目前暂无证据证明,腰椎穿刺后常规卧床有益于减轻头痛的发生。

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